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法紀(jì)同行·醫(yī)保基金欺詐騙保典型案例（一）

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”

其使用安全涉及廣大群眾的切身利益

關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展

哪些算醫(yī)保基金欺詐騙保

我們一起來看

典型案例

案情簡介：

2022年9月至11月，云陽縣醫(yī)療保障局通過現(xiàn)場監(jiān)督檢查和醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)某連鎖藥房存留參保人醫(yī)保卡，并涉嫌聯(lián)合兩家中醫(yī)診所違法騙取醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金。

經(jīng)縣醫(yī)保局、縣公安部門調(diào)查，該連鎖藥房法定代表人劉某，于2022年8月至2022年9月期間，讓其藥房分店員工收取顧客的醫(yī)保卡，并安排員工在劉某實(shí)際經(jīng)營的兩家中醫(yī)診所，以虛假診療、虛構(gòu)處方的方式，套取門診統(tǒng)籌基金，之后讓顧客在其藥房內(nèi)隨意挑選相應(yīng)價(jià)值的藥品，以此提高藥房盈利。被告人劉某以上述方式詐騙醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金共計(jì)340236.79元。

判決結(jié)果：

經(jīng)縣人民法院審理查明，被告人劉某以非法占有為目的，采取虛假診療、虛構(gòu)處方的方法，騙取國家醫(yī)保基金，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。2024年6月，依照《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國刑事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，被告人劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑二年，緩刑二年六個(gè)月，并處罰金二萬元（已繳納）；責(zé)令被告人劉某將損失的醫(yī)保基金340236.79元退回至醫(yī)保基金專項(xiàng)賬戶（已退回）。

案件評(píng)析：

在本案中，劉某作為醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，利用自身經(jīng)營的診所及藥房，采取虛假診療和虛構(gòu)處方的方式故意騙取醫(yī)保基金，破壞了醫(yī)保制度的正常運(yùn)行，侵害了參保人員的合法權(quán)益，最終受到法律的審判。

本案既是醫(yī)保基金由協(xié)議處理向行政處罰轉(zhuǎn)型以來，刑事責(zé)任與行政處罰銜接的判決首案，也是我市首例依法處理的騙取門診統(tǒng)籌基金案件，對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、廣大群眾具有深刻的警示意義。這一案件體現(xiàn)了我國法律保護(hù)醫(yī)保基金安全的力度，彰顯了云陽縣醫(yī)保部門在持續(xù)開展醫(yī)藥領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治、依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪、維護(hù)人民群眾醫(yī)保合法權(quán)益等方面的信心和決心，這提醒人們必須嚴(yán)格遵守法律，誠信經(jīng)營，不得以任何形式侵占、挪用或?yàn)E用醫(yī)保基金，任何違反法律規(guī)定的行為都必將受到法律的制裁。同時(shí)，也啟示社會(huì)各界要增強(qiáng)法治意識(shí)，珍惜醫(yī)保基金這一公共資源，共同維護(hù)好醫(yī)保基金安全，促進(jìn)醫(yī)保制度的健康持續(xù)發(fā)展。

本案的判決結(jié)果彰顯了法律的公正和嚴(yán)明

維護(hù)了醫(yī)保基金的安全和穩(wěn)定

對于促進(jìn)醫(yī)保制度的健康發(fā)展具有重要意義

云陽縣醫(yī)療保障部門

將持續(xù)圍繞群眾身邊不正之風(fēng)

和腐敗問題集中整治工作的安排部署

堅(jiān)決貫徹落實(shí)醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管要求

持續(xù)以多種形式實(shí)施監(jiān)督檢查

確保監(jiān)管“不留盲區(qū)”

全力為醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行“保駕護(hù)航”

歡迎廣大群眾

提供定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法騙取醫(yī)保基金問題線索

舉報(bào)電話023-55128959

舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)最高獎(jiǎng)勵(lì)人民幣20萬元